Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> НАРЦИССИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
НАРЦИССИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
Изложение Овидием в "Метаморфозах" мифа о Нарциссе содержит в себе в несколько завуалированной форме ряд актуальных уже для античного мира значений. Овидий сообщает о родителях Нарцисса, нимфе Лейриопе и изнасиловавшем ее речном боге Цефисе. Этим подчеркиваются травматические моменты в прошлом Нарцисса. Основные мотивы, которые представляется возможным проследить в этом изложении, следующие: (1) мотив отверженной любви нимфы Эхо; (2) мотив мести богини, наказывающей эгоцентричного и беззаботного Нарцисса возникновением страсти, которую нельзя реализовать; (3) мотив двойника, основанный на иллюзии: Нарцисс влюбляется в свое отражение; (4) мотив страстного желания; (5) мотив магического превращения (Эхо становится бестелесной, и Нарцисс превращается в цветок); (6) мотив смерти; (7) мотив воскресения: цветок воскресает вечно, когда зима сменяется весной. Несмотря на античное происхождение термина и его различное толкование в истории прошлого, только в XX веке термин "нарцисс" и производный от него "нарциссизм" стали употребляться все более часто и ассоциироваться с проблемами психического здоровья, психоанализа и психиатрии. Нарциссическое личностное расстройство было включено в качестве диагностической единицы впервые в DSM - III (1980), хотя и до этого концептуализация нарциссизма имела содержательную историю, начиная от Freuda (1914). Концепцию разрабатывали ряд авторов, прежде всего Kohut (1966, 1972); Kernberg (1974, 1980, 1984); Klein (1957); Fairbaim (1952); Elits (1988); M. Balint (1952, 1968); A. Balint (1939); Plahun (1987).
Диагностические критерии нарциссического личностного расстройства, согласно DSM - IV (1994), включают всепроникающий паттерн грандиозности и отсутствие эмпатии. Расстройство может диагностироваться при установлении пяти или более признаков, среди которых выделяются: 1) грандиозное чувство самозначимости; 2) захваченность фантазиями неограниченного успеха, власти; 3) вера в собственную уникальность, которую могут оценить только особо одаренные люди; 4) потребность в восхищении; 5) чувство привилегированности; 6) эксплуатативность в межличностных отношениях; 7) отсутствие эмпатии; 8) зависть к достижениям других; 9) вызывающее, наглое поведение. Фрейдовские представления о нарциссизме имели большое влияние на последующих исследователей этой проблемы. Так, например, Фрейд установил развитие нарциссизма от его инфантильной (первичный нарциссизм) до зрелых форм, а также значение нарциссизма в формировании внутрипсихической структуры. Остаются актуальными заключения Фрейда о возможности нарушения нарциссического развития, в результате чего могут возникать специфические формы нарциссической психопатологии. Психопатология, которую Фрейд рассматривал как нарциссическую, по психопатологическим механизмам включала, наряду с "нарциссическими неврозами", шизофрению.
Фрейд выделял "первичный нарциссизм" как социальную стадию психосексуального развития, которая может быть остановлена, и/или на каком - то этапе развития регрессировать. Такие отклонения ведут к развитию психопатологии. Человек формирует отношения с другими людьми посредством катексиса их психических свойств (репрезентаций) с собственным либидо. Если катексис прекращается, другие (ранее катексистированные) люди как бы просто перестают существовать. Больной шизофренией "отводит свое либидо от людей и вещей во внешнем мире, не заменяя их в фантазиях". Фрейд считал, что этот механизм объединяет потерю интереса к окружающему миру больных шизофренией. Лишенное катексиса либидо функционирует в ego пациента и его теле, чем могут объясняться идеи величия и ипохондрические переживания. Фрейд выделял два типа выбора объектов, наблюдающихся в случаях нормального и патологического развития: (1) аналитический (тип привязанности) и (2) нарциссический. Нарциссический тип любит: а) то, чем он/она сам являются; б) то, чем он/она сам был раньше; в) чем бы ему/ей хотелось быть; г) кого - то, кто когда - то был его/ее частью. Аналитический тип любит людей, которые заботятся о нем, защищают его. Miklos Balint (1937) отрицал наличие первичного нарциссизма. Balint писал: "Самая ранняя фаза внеутробного существования не является нарциссической: она направлена по отношению к объектам". Это первичное, архаичное, примитивное объектное отношение Balint назвал "первичной любовью". Первичная любовь является "матерински - детской" и представляет гармоничное взаимопроникновение и смешивание. Невозможно определить, где и кто из этой структуры кончается или начинается. Alice Balant (1939) акцентуировала, что в этом периоде мать переживает ребенка как часть себя, таким же образом, как ребенок рассматривает мать как часть себя. Все более поздние объектные отношения вырастают на основе этих первичных объектных отношений. С точки зрения М. Balint, конечной целью человеческих стремлений является восстановление всепоглощающей гармонии со своим окружением. Gaunt считал, что нарциссизм всегда вторичен и является результатом реакции на фрустрации, нарушающие первичные объектные отношения. Kohut (1966), в отличие от Balint, придерживается взгляда, что ребенок рождается в состоянии первичного нарциссизма. Первичный нарциссизм определяется как состояние, в котором "ребенок первично переживает мать и ее действия внутри картины мира, в которой дифференциация "Я" - другой еще не установилась". Баланс первичного нарциссизма нарушается в связи с тем, что поведение матери всегда несовершенно и порою травмирует ребенка. Ребенок, согласно Kohut, реагирует на это, образуя две новые системы: (1) нарциссический self и (2) идеализированный родительский имидж. Это две нормальные нарциссические психологические констелляции: внутри констелляции нарциссического self все приятное, хорошее и совершенное рассматривается как часть рудиментарного self, в то время как все неприятное, плохое и несовершенное рассматривается как "внешнее". Внутри идеализированного родительского имиджа ребенок "старается сохранить первичное совершенство и всевластие, наделяя рудиментарное Вы, взрослого, абсолютной силой и совершенством". В дальнейшем в условиях нормального развития эти нарциссические структуры участвуют в формировании и функционировании структур ego и superego: идеализация родительского имижда трансформируется в идеализацию superego, а развитие нарциссического self имеет прямое отношение к структуре и функции ego. Следует подчеркнуть, что для Kohut'a нарциссический (грандиозный) self является нормальным явлением. С точки зрения Kohut, переход от инфантильных форм нарциссизма к зрелым формам приводит к формированию внутрипсихической структуры человека, внутри которой формируется ego - идеал, идеальное ego, действующее как важная составная самооценки. Самооценка, свойственная раннему детству, остается в памяти надолго. Человек как бы не хочет забыть нарциссическое совершенство детства, но, по мере своего роста и развития критического отношения к себе и к происходящему, совершенное представление детства становится трудно сохранить. Поэтому формируется ego - идеал, как новая форма, которую он проецирует на себя, как заменитель потерянного инфантильного детского нарциссизма, являющегося идеалом ранее.
В противоположность этой точке зрения Kemberg (1974) считал, что грандиозный нарциссический self всегда патологичен и не может участвовать в нормальном развитии. Kemberg высказывает убеждение, что лица с нарциссическими личностными расстройствами обладают "интегральным, хотя в высокой степени патологическим грандиозным self. Kemberg полагает, что грандиозный self мешает консолидации нормального ego и superego. Особенно это проявляется в формировании ego - идеала, а также объектных отношений. Анализируя причины развития патологического грандиозного нарциссического self, Kemberg придает большое значение неблагоприятным средовым факторам, чем конституциональным, обусловленным отсутствием переносимости агрессивных импульсов конфликтам в связи с агрессивными драйвами. Kemberg выделяет в этом плане "разочарования" родителями, которые пациенты могут вспомнить в процессе психоанализа. Kemberg обращает внимание на роль "хронически холодной, нарциссической и в то же время сверхпротективной материнской фигуры в качестве главного этиологического элемента в психогенезе этой патологии".
Таким образом, в настоящее время нарциссические нарушения относят к особому виду личностных расстройств. В существующих классификационных схемах выделяются описательные признаки, на основании которых эти расстройства диагностируются. Тем не менее, остается значительная несогласованность и разноречивость в отношении механизмов, динамики и структурной характеристики нарциссических расстройств. В современных классификациях нарциссических личностей не говорится о таком явлении, свойственном этим личностям, как идеализация. Это понятие вводит Kohut, связывая тенденцию к идеализации с возникновением у нарциссической личности идеализированного self - объекта. Причину идеализации Kohut описывает следующим образом. Лицам с нарциссическими проявлениями, относящимися к категории нормы, свойственно стремление к установлению удовлетворяющих и соответствующих их внутреннему миру объектных отношений. Этому способствует выбор объекта, соответствующего идеальному образу того, кто выбирает. Возможность возникновения фрустрации вполне естественна, так как на выбираемый объект проецируются черты существующих в детских фантазиях романтических имиджей героев. Создание идеализированного self - объекта на основе представлений, наделенных такими чертами, как благородство, храбрость, мужественность и великодушие, таит в себе опасность, заключающуюся в том, что этот нарциесический, невротический выбор не может соответствовать идеалу. Поэтому рано или поздно наступает разочарование. Выбор объекта связан с поиском людей, на которых проецируются анима и анимус. Проекция анимы и анимуса для лиц с нарциссическими особенностями более вероятна на лиц, которые характеризуются следующими чертами: 1. артистичность, умение исполнять роль в определенных сценариях; 2. хорошая эмпатия, позволяющая "схватить" на интуитивном уровне то, чего от него/нее ожидают.
Умение играть роль облегчает контакт, позволяет произвести то впечатление на нарциссическую личность, которое она и ожидает.
Нарциссическая личность может испытывать ярость по отношению к людям и ситуациям, играющим роли в сценариях, существующих в ее воображении. Такие сценарии изобилуют сценами, в которых критикуют и унижают. Попытки налаживания контакта с такой личностью в фазе "создания" сценария натолкнутся на злость и ярость. Поэтому лучшим вариантом "общения" с ними в этот период является дистанцирование. Нарциссическую агрессивность, возникающую как реакцию на критику, Kemberg считает вторичной. Он полагает, что существует ярость первичная - нуклеарная и вторичная, возникающая как реакция на ситуацию. Kemberg подчеркивает, что эта вторичная ярость имеет менее выраженное клиническое значение, определяя поведение человека в избранных ситуациях.
Признаком нарциссизма является межличностная эксплуатативность, выражающаяся в использовании человеком с нарциссическими особенностями других людей для достижения своих целей. В ситуациях контакта с окружающими такой человек не учитывает интересов и целей других людей, рассматривая их в качестве объектов; созданных для выполнения его целей, его жизненной программы. Для реализации своих планов он стремится окружать себя людьми способными и талантливыми, успешными в жизни, используя контакты для реализации собственных целей, усиления своих социальных позиций, преследуя только манипулятивные цели. Реализации этой стратегии, впрочем, мешает нарциссическая зависть. Грандиозное чувство собственной значимости выражается в преувеличении собственных способностей и достижений, и ожидании оценки себя окружающими как особо одаренной личности, невзирая на то, что его достижения объективно не столь значительны. Такие люди считают, что окружающие не осознают, не хотят или не могут осознать их реальных способностей, в силу того, что они недостаточно компетентны, погрязли в быту, не умеют отдифференцировать хорошее от плохого. В то же время, они часто получают положительную оценку от других, являющихся для них "подпиткой", без которой они себя плохо чувствуют. Несмотря на получение такой положительной оценки, у лиц с нарциссическими особенностями отсутствует удовольствие от этого факта и отмечается подозрение в неискренности или опять же в недостаточной компетентности оценивающих. Они испытывают неудовлетворенность от того, что получили положительную оценку не от того, от кого бы хотелось ее получить. Для них характерна невозможность испытывать истинное чувство удовольствия, релаксироваться из - за постоянного присутствия чувства беспокойной напряженности. Нарциссические лица убеждены в том, что проблемы, касающиеся сферы их деятельности, уникальны. Попытка критического осмысления такой убежденности отсутствует, что сочетается с уверенностью в том, что в их проблемах могут разобраться только особо одаренные люди, обладающие высокой квалификацией. Отмечается трудность в нахождении таких компетентных людей, так как высокие требования, предъявляемые к ним, не удовлетворяются окружающими.
Характерны фантазии таких лиц на темы о неограниченном успехе, красоте, яркости присущего им интеллекта. Возможны также фантазии на тему об идеальной любви, сопровождающиеся желанием иметь совершенные любовные отношения, отличные от тех, которые свойственны "обычным людям". Содержание фантазий носит конкретный, не очень оторванный от реальности характер. Отрыв от реальности пугает. Реальный характер фантазий обусловлен желанием добиться конкретного исполнения своих желаний, проявляющихся в стремлении добиться успеха, награды за предпринимаемую ими деятельность. Такие люди любят сравнивать себя с окружающими, если они выигрывают в этом сравнении. Нарциссические лица считают, что они могут многое себе позволить и что на них не распространяются правила, обязательные для других, так как они являются исключением из этих правил. Они ждут от окружающих особого отношения к себе и привилегий, в силу того, что, с их точки зрения, они этого заслуживают. Отсутствие реализации таких ожиданий приводит к появлению у них раздраженности при встрече с мелкими препятствиями, бюрократическими проволочками и попытками окружающих добиться их подчинения. Иногда их поведение носит нелепый характер. Например, припарковка машины в запрещенных местах; требования немедленного обслуживания в ресторане, несмотря на их более поздний по сравнению с другими приход. Они считают, что их время особенно драгоценно. Нарциссические лица нуждаются в постоянном внимании и восхищении, пребывая в состоянии ожидания и погони за комплиментами. Этим обусловлены их попытки произвести впечатление своим поведением и желание привлечь к себе внимание, например, громким замечанием, смехом и пр. Попытка быть всегда в центре внимания приводит их к поиску друзей, создающих для них благоприятный психологический микроклимат, подхваливая и восхищаясь ими. На темы, касающиеся их достижений, они могут говорить часами, не понимая того, что это вызывает отторжение у окружающих. Нарциссическое личностное расстройство сопровождается отсутствием чувства эмпатии, их неспособностью распознать, переживать и почувствовать то, что чувствуют другие, даже близкие люди. Это выражается, например, в их удивлении и раздражении в случае отмены встречи по причине болезни делового партнера или друга/ подруги. Такая реакция протеста объясняется тем, что болезнь других людей не является для такого человека извиняющим обстоятельством. Пребывание среди людей, обсуждающих свои собственные проблемы, обращающихся к ним за помощью, воспринимается как дело скучное и неинтересное. Человек, повествующий о каком - то увлекательном явлении и находящийся в центре внимания, также раздражает людей с нарциссическими особенностями. На таких людей, как правило, обижаются, понимая, что обращаться к ним за эмоциональной поддержкой бесполезно из - за отсутствия у них чувства сострадания. Люди с нарциссическими особенностями иногда склонны создавать для других сценарий их жизни, который характеризуется тем, что в нем главную роль, от которой все зависит, играют лица с нарциссическими особенностями. Следовательно, можно высказать предположение, что лиц с нарциссическими особенностями характеризует не столько отсутствие эмпатии, как отмечено в DSM - IV, а недостающая мотивация для ее проявления.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.
azps@azps.ru