Каплан. Клиническая психиатрия >> 1. 3. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 1.
1. 3. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 1. История болезни А. Общие сведения: указывается имя, возраст, семейное положение, пол, профессия, родной язык (если это не английский), расовая принадлежность, национальность, вероисповедание, предыдущие госпитализации, как по поводу данного заболевания, так и по поводу других заболеваний, лицо или лица, проживающие вместе с больным.
Б. Основные жалобы: указать причину, по которой больной обратился к врачу; желательно записать это со слов самого больного. Если сведения дает не сам больной, надо указать, кто.
В. Внешний вид больного: краткое описание внешности больного и манеры его поведения.
Г. История настоящего заболевания: последовательное изложение фактов, отражающих развитие болезненных симптомов или изменений поведения, которые в конце концов приводят к тому, что больной обращается к врачу - психиатру. Следует отметить наличие стрессовых ситуаций, которые могли способствовать развитию заболевания, особенности личности до заболевания и влияние, которое болезнь оказала на пациента и его отношения с другими людьми: изменения личности, памяти, речи, а также психологических показателей, характеризующих природу и виды дисфункции, локализацию, интенсивность и изменчивость нарушений, дополнительные трудности в борьбе со стрессом, возникшие в связи с болезнью вторичные изменения; описать тревогу - является ли она генерализованной и неспецифической, т. е. возникает ли по любому поводу, или же связана с определенными ситуациями, деятельностью или предметами; каким образом больной справляется с этой тревогой - избегает ли опасных ситуаций; принимает ли лекарства или использует другие способы для борьбы с ней. Д. Предшествующие заболевания. 1. Нарушения со стороны эмоциональной сферы или психические нарушения: выраженность симптомов и нетрудоспособность, тип лечения, название больниц, где пациент лечился, продолжительность заболевания, эффективность терапии, осложнения. 2. Психосоматические нарушения: сенная лихорадка, ревматоидный артрит, язвенный колит, астма, гипотиреоидизм, гастроэнтеральные расстройства, частые простуды, заболевания кожи.
3. Состояние внутренних органов и систем; перенес ли сифилис, принимает ли алкоголь и наркотики, входит ли в группу риска по СПИДу. 4. Неврологические нарушения: были ли в анамнезе черепно - мозговые травмы, припадки или опухоли.
Е. Анамнез: история жизни (анамнез) больного от младенчества до настоящего времени настолько подробно, насколько больной может вспомнить; пропуски, допускаемые пациентом в спонтанном рассказе; стрессы, конфликты, эмоции, причиняющие боль.
1. Пренатальный период; как протекали беременность и роды у матери: сколько длилась, беременность, были ли роды самопроизвольными, не было ли осложнений или родовых травм, входило ли рождение ребенка в планы его родителей, был ли он желанным ребенком в семье, имелись ли у него какие - нибудь нарушения при рождении. 2. Ранний период детства (до 3 лет). а) Кормление: грудью или из бутылочки, какие нарушения наблюдались при кормлении. б) Раннее развитие - как начал ходить, говорить, как прорезались зубы, развитие речи, двигательных функций, были ли признаки неудовлетворенных потребностей, нарушения сна, тревожности в присутствии незнакомых лиц или в одиночестве, тоски по материнской ласке и другие особенности, выявлявшиеся дома в этот период. в) Приучение к туалету: возраст, когда ребенок научился пользоваться туалетом, отношение родителей, переживания, имевшие место в этот период. г) Симптомы нарушения поведения: сосал ли ребенок палец, были ли вспышки раздражительности, тики, часто ли ударялся головой, раскачивался, не спал по ночам, испытывал страхи, мочился или испражнялся в постель, кусал ли ногти, онанировал. д) Особенности личности в раннем детском возрасте: застенчивость, беспокойство, гиперактивность, уход в себя, упрямство, побеги, пугливость, физическое развитие, способность к дружеским отношениям, игры. е) Наиболее частые сны и фантазии в раннем периоде. 3. Средний детский период (от 3 до 11 лет): младший школьный возраст - хотел ли ходить в школу, адаптированность в этом возрасте, умение различить пол, развитие сознания, наказание, отношения со сверстниками, ночные кошмары, фобии, ночное недержание мочи, склонность к поджогам, жестокость к животным. 4. Поздний период детства (от подросткового до пубертатного). а) Отношение с окружающими: с родными, братьями, сестрами, с другими партнерами по игровой деятельности, сколько у него было друзей, в том числе близких; был ли он лидером или подчиненным; популярность среди сверстников, участие в групповой деятельности, проявления агрессии, наличие идеализированных образов, тревожность; пассивность, антисоциальное поведение. б) Школьная жизнь: успехи в учебе, адаптация, отношения с учителями, был ли любимчиком учителей, или, наоборот, бунтарем; любимые занятия и интересы, склонность к каким - либо определенным занятиям и отличительные свойства личности, внешкольная деятельность, занятия спортом, увлечения, отношения к неприятностям или болезненным переживаниям, имевшим место в период пребывания в школе. в) Развитие когнитивных и моторных функций: как научился читать, наличие минимальных мозговых дисфункций, нарушений способности к обучению; отметить, как ребенок преодолевал эти трудности и как это отразилось на нем. г) Трудности эмоционального и соматического характера, наблюдавшиеся в подростковый период: ночные кошмары, фобии, онанизм, ночное недержание мочи, побеги, правонарушения, курение, употребление наркотиков или алкоголя, анорексия, булимия, переживание по поводу своего веса, чувство неполноценности. 5. Психосексуальный анамнез (с детства до подросткового периода). а) Любознательность, ранний онанизм, сексуальные игры. б) Интерес к сексуальной сфере, отношение родителей к сексу, употребление бранных слов. в) Сексуальность в подростковый период: объятия, вечеринки, свидания, поглаживание, онанизм, ночные поллюции и отношение к ним. г) Отношение к противоположному полу: скромность, застенчивость, агрессивность, парафилия, случайные связи. 6. Религиозность: строгое соблюдение религиозных правил, несоблюдение их и среднее, промежуточное, между этими двумя крайностями (наличие конфликтов в этой сфере), отношение к религиозности и к тому, как больной соблюдает религиозные правила в реальной жизни. 7. Период зредости. а) Профессиональная деятельность: выбор профессии, обучение, устремление, конфликты, отношение с начальством, сослуживцами и подчиненными, места работы и длительность пребывания на каждом из них, изменение положения на работе, кем работает в . настоящее время и как относится к своей работе. б) Социальное положение больного: имеет ли друзей, держится обособленно или бывает в обществе; его интересы: общественные, интеллектуальные и материальные; отношения к лицам того же и противоположного пола, глубина, прочность и характер человеческих отношений с окружающими. в) Сексуальность в период зрелости. - Сексуальные связи перед и вне брака. - Отношения: в браке, гражданские браки, юридически законные браки, ухаживание и роль каждого иэ партнеров, в каком возраст? вступил в брак, планы в отношении детей и применение противозачаточных средств, имена и возраст детей, взгляды на воспитание детей, неприятности, имевшие место у кого - либо из членов семьи, трудности в ведении хозяйства, если они имеют отношение к браку, удовлетворенность в половом отношении, вопросы, по которым мнение супругов совпадает и где оно расходится, финансовые дела, роль родственников. - Сексуальные нарушения: аноргазмия, импотенция, преждевременная эякуляция, отсутствие влечения. . - Отношение к беременности и появлению детей; применение противозачаточных средств и отношение . к ним. , - Сексуальная деятельность: парафилии, такие как садизм, фетишизм, половые извращения, фелляция, куннилингус, способы половых сношений, их частота. г) Военная служба: общее отношение, участие, участие в сражениях, ранения, обращался ли к психиатру, служил ли сверхсрочно, имеет ли дисциплинарные взыскания.
Семейные отношения: запись ведется со слов больного и кого - нибудь еще, поскольку одни и те же события и люди могут быть охарактеризованы совершенно по - разному; этнические, национальные и религиозные традиции; описание людей, проживающих в доме, их характеристика - особенности личности и интеллект - и что с ними произошло с детства больного; описание мест, где больной проживал, отношение между больным и другими членами семьи в настоящее время, как отразилось заболевание пациента на семейных отнощениях, перенесенные психические заболевания и их лечение.
3. Социальное положение в настоящее время: где живет больной, кто проживает рядом с ним и каково его собственное жилье, насколько дом перенаселен, есть ли у каждого члена семьи возможность уединиться, источник дохода семьи и финансовые трудности, оказывается ли семье финансовая, общественная помощь и отношение к ней, грозит ли больному пребывание в больнице потерей работы или квартиры; кто заботится о детях в настоящее время. И. Сны, фантазии, система ценностей.
1. Сны: самые необычные, если только больной захочет о них рассказать; ночные кошмары.
2. Фантазии: часто повторяющиеся, любимые, или неизменные дневные грезы; гипнагогические явления.
3. Система ценностей: смотрят ли на детей в семье как на обузу или радость, рассматривается ли работа как необходимое зло, тяжесть, которую следует избегать, или счастливая возможность, которой надо воспользоваться; смысл понятий <хорошо> и <плохо>. II. Психический статус: суммируются все наблюдения врача и его выводы из начальных бесед.
А. Общее описание.
1. Внешность: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухоженность, состояние волос и ногтей, насколько у пациента здоровый или болезненный вид, выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высокомерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он, выглядит ли молодым или старым, женоподобным (мужеподобным), обнаруживает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки беспокойства, напряженность в позе и голосе, расширены ли глаза; какие изменения уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы. 2. Поведение и психомоторная деятельность: походка, манерность, тики, жестикуляция, подергивания, стереотипные движения, попытки дотронуться до экспериментатора или ущипнуть его, эхопраксии, угловатость или проворность, вялость, ригидность, ретардация, гиперактивность, ажитированность, воинственность, податливость.
3. Речь: быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, с эхолалиями; интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность, манера, время реакции, словарный запас.
4. Отношение к врачу: дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое, оборонительная позиция по отношению к врачу, враждебное отношение, игривое, располагающее, настороженное, степень контакта, попытки уклониться от беседы. Б. Настроение, чувство, аффект.
1. Настроение (глубокие, устойчивые эмоции, которые окрашивают восприятие мира в определенный цвет): что говорит пациент о своих ощущениях, глубина, интенсивность, длительность - эмоций и колебания настроения - депрессия, чувству безысходности, раздражительность, тревожность, схваченность ужасом, злобой, экспансивность, эйфоричность, чувство опустошенности, виновности, собственной неполноценности или высокомерия.
2. Степень выраженности аффекта: как оценивает врач степень высшей выраженности эмоций - значительные, ограниченные, подавленные, притупленные или уплощенные, неглубокие, ангедонические, лабильные, суженные, эмоции, вызывающие ужас, связанные с чувством вины, размер и диапазон выраженности; нарушения в возникновении, течении и (или) окончании эмоциональной реакции. 3. Адекватность эмоциональных реакций; соответствует ли выраженность эмоций содержанию переживаний больного, его культуре и окружающей обстановке; следует отметить, если эмоции больного неадекватны. В. Перцептивные нарушения.
1.
1. Поток мыслей: процитировать слова самого больного. а) Продуктивность: перегруженность идеями, отсутствие мыслей, поток мыслей, быстрое мышление, замедленное мышление, нерешительность; говорит ли больной сам или только отвечает на вопросы. б) Целостность мышления: отвечает ли больной по существу, целенаправлены ли его ответы, релевантны или нерелевантны, наличие причинно - следственных отношений в объяснениях больного; нелогичных, отклоняющихся от темы (тангенциальных), хаотических, уклончивых утверждений, персевераций, имеется ли блокирование мыслей и их отвлекаемость. в) Нарушения речи: Нарушение речи, так же как бессвязная и непонятная речь (словесная окрошка), обычно бывают отражением расстройств мыслительной деятельности; с этими расстройствами также бывают связаны и нечленораздельные звуки, неологизмы, наблюдающиеся у больных. 2. Содержание мыслей. а) Содержание: фиксация больного на cвоем заболевании или на взаимоотношении с окружающими, навязчивость, компульсии, фобии, суицидальные планы или намерения, упорные суицидальные мысли, одержимость манией убийства, ипохондрические симптомы, антисоциальные тенденции; всегда надо задавать больному вопрос о том, как он относится к самоубийству. б) нарушения мышления. - Бред: содержание бреда, организованность бредовой системы, убежденность больного в реальности своих бредовых переживаний, влияют ли они на жизнь больного, соматический бред - самостоятельный или связанный с распространением бредовых идей; бред, соответствующий настроению больного, депрессивному, или, наоборот, приподнятому; бред, не соответствующий настроению; причудливый бред, к которому относятся, например, такие случаи, когда больному кажется, что его мысли контролируются какими - то внешними силами или транслируются по радио. - Идеи отношения и воздействия: как они возникли, их содержание и значение, которое больной им придает. - Абстрактное мышление: нарушение формирования понятий, способ выражения мыслей, определение сходства и различия, нелепые высказывания, понимание смысла простых пословиц. Например, больного можно попросить объяснить смысл пословицы: <Под лежачий камень и вода не течет>. Иногда больные слишком конкретно понимают такие пословицы, приводят примеры, иллюстрирующие буквальный смысл; в ряде случаев больные, напротив, дают абстрактные ответы. Врач должен отметить, адекватно ли отвечает больной на вопрос. Д. Сенсорные икогнитивные функции.
1. Сознание: затуманенное, сомнолентность, ступор, кома, летаргический сон, алертность, реакция бегства. 2. Ориентировка. а) Во времени: знает ли пациент, какой сегодня день, число, время суток; если он (она) находится в больнице, то знает ли, сколько времени; можно ли, наблюдая за поведением больного, сказать, что он (она) правильно ориентирован во времени. б) В месте: знает ли пациент, где он (она) находится. в) В собственной личности: знает ли больной, кто с ним беседует, может ли он назвать лиц, с которыми общается.
3. Способность сосредоточить внимание: для проверки этой способности больному предлагают вычитать по 7 из 100; если он не может этого сделать, ему дают более легкое задание: 4o9,5o4; необходимо выяснить, не является ли нарушение способности сосредоточить внимание результатом чрезмерного волнения или тревожности.
4. Память: нарушения, усилия, которые предпринимает больной, чтобы скрыть нарушения памяти, отрицание своего дефекта, конфабуляции, разыгрывание внезапной катастрофы, к которым больные иногда прибегают в зависимости от обстоятельств, чтобы скрыть свой дефект; имеются ли нарушения процесса регистрации, удержания и воспроизведения материала в памяти. а) Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного до тех пор, как он заболел, помнит ли он, с какими тогда встречался трудностями, память на нейтральные события. б) Память на события недавнего прошлого: что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин. в) Запоминание текущих событий и их воспроизведение: может ли больной повторить шесть цифр, названных врачом, - сначала в том порядке, в котором они были названы, а затем в обратном порядке, сразу же и через несколько минут после того, как они названы. Можно задать еще ряд вопросов и посмотреть, дает ли больной одинаковые или разные ответы на одни и те же вопросы, заданные в разное время; объем памяти на цифры, другие психические функции, такие как уровень тревожности и степень концентрации внимания. г) Влияние нарушений памяти на события: что больной предпринимает, чтобы справиться со своим дефектом.
5. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования, оценка интеллекта и способностей больного; соответствуют ли его возможности тому положению, которое он занимает; насколько хорошо он считает, общий уровень знаний. Следует задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного. Е. Оценка.
1. Социальная оценка: имеются ли признаки того, что больной может быть опасным для самого себя, или, напротив, его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент, к каким последствиям могут привести его (ее) поступки и какое влияние оказывает на пациента тот факт, что он (она) понимает это; привести примеры нарушений. 2. Проверка способности больного соблюдать правила, принятые в обществе: надо узнать, что делал бы пациент, если бы он (она) оказался в определенной ситуации. Например, надо спросить, что бы он делал, если бы нашел на улице письмо с маркой и адресом.
Ж. Адекватная самооценка (инсайт): степень осознания больным факта своей болезни.
1. Полное отрицание своего заболевания. 2. Неполное осознание своей болезни; обращается к врачу с просьбой помочь ему и в то же время отрицает то, что он болен. 3. Осознает, что он болен, и в то же время обвиняет в своей болезни кого - нибудь из окружающих или же связывает ее с внешними обстоятельствами и даже с органическим поражением мозга.
4. Объяснения своей болезни чем - то таинственным, неизвестным. 5. Адекватная самооценка (интеллектуальный инсайт): признание факта своей болезни и того, что болезненные переживания и нарушения социальной адаптации связаны с его заболеванием, однако неспособность применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем. 6. Истинно адекватная самооценка (истинно эмоциональный инсайт): осознание и адекватная эмоциональная реакция больного на свои собственные мотивы и ощущения и правильное отношение к людям, играющим важную роль в его (ее) жизни. 3. Достоверность: оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения. III. Дальнейшее исследование. А. Соматический статус. Б. Дополнительные беседы с больным.
В. Беседы с членами семьи, друзьями или работниками патронажа. Г. Психофизиологические исследования: электроэнцефалограмма, компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, лабораторные анализы, другие виды медицинских анализов, тесты на способность к чтению и письму, тесты на наличие афазии. IV. Резюме по результатам исследования: признаки психического нарушения, результаты лабораторных исследований, результаты психологического исследования, если они имеются в распоряжении, вещества, которые больной принимает, а также доза и время их потребления. V. Диагноз: определение диагноза по классификации, принятой Американской Ассоциацией Психиатров <Диагностическое и статистическое руководство>, Statistical Manual of Mental Disorders DSM - III - R - издание третье, пересмотренное). Следует указать номенклатуру, классификационный номер, сформулированный диагноз. Используется многомерная шкала классификации, имеющая пять осей, при формировании диагноза надо дать характеристику по каждой из осей. А. Ось I: все клинические симптомы (например, расстройства настроения, шизофрения, повышенная тревожность). Б. Ось II: нарушения личности и отставание в развитии. В. Oсь III: все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, кардиоваскулярные нарушения, желудочно - кишечные расстройства). Г. Ось IV перенесенные психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого - нибудь из близких любимых людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются по шкале с континиумом от 1 (отсутствие стрессов) до 6 (катастрофический стресс).
Д. Ось V: наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у больного в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции). VI. Прогноз: мнение относительно будущего: выраженность, длительность и выход из болезни; специальные задачи терапии. VII. Психодинамические характеристики: причины психофизиологического срыва - влияние на жизнь больного, оказываемое настоящим заболеванием; факторы окружающей среды, генетические и личностные факторы, связанные с болезненными симптомами; первичные и вторичные изменения; охарактеризовать основные защитные механизмы, используемые больным. VIII. Схема лечения: рекомендуемое лечение, роль премедикации, стационарное и амбулаторное лечение, частота приступов, предполагаемая длительность лечения, вид психотерапии, симптомы или нарушения, которые подлежат лечению.
Г.И. Каплан. Клиническая психиатрия. М., 1994.
azps@azps.ru