Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место учебы:
Состав семьи:
отец
(образование, где и кем работает):
мать
(образование, где и кем работает):
Другие члены семьи:
Дом. адрес, телефон:
Какие кружки, спортивные секции посещаются:
1.Курение:
2.Употребление алкоголя:
а)
не употр
ебляется, б)
единичн
ые
сл
учаи
,
в)
периодически.
3.Увлечение азартными играми:
4.Употребление наркотиков:
а)
не употр.,
б)
единичн
ые
сл
учаи
,
в)
периодически.
Семейная обстановка:
5.жилищн. и мат. условия:
6.напряженность отношений:
7.низкая забота о воспитании:
8.деморализация(алког.,сексуальн. и
пр.):
9.склонность к правонарушениям:
10.психические заболевания:
11.Секс. ориентация:
12.Секс. активность:
13.Эмоц. неустойчивость:
14.Раздражительность:
15.Склонность к агрессии:
16.Склонность к конфликтам:
17.Патологич. фантазирование (оговоры,
самооговоры и т.п.):
18.Лживость:
19.Успеваемость:
20.Ответственность:
21.Прогулы:
а)
нет,
б)
единичные,
в)
частые.
22.Физическое развитие:
а)
низкое,
б)
среднее,
в)
высокое.
23.Вхождение в антисоц. группировки:
24.Лидерство в своей группе:
25.Склонность к одиночеству:
26.Фамильярность в общении со взрослыми:
27.Расстройства аппетита:
28.Двигательная расторможенность (неусидчивость, обилие недостаточно целенаправленных движений):
29.Навязчивые действия (сосание пальцев, кусание ногтей, выщипывание волос и т.п.):
30.Побеги из дома и бродяжничество:
31.Акты вандализма, жестокости:
32.Склонность к самоубийству:
33.«Нелюбовь» к собственному телу:
34.Патологическое хобби (крайняя интенсивность - когда забрасывается все остальное, необычность и вычурность, непродуктивность - работа вхолостую):
35.Навязчивые страхи:
Другое: