Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ФАНАТИЗМА, СВЕРХЦЕННЫХ И БРЕДОВЫХ ИДЕЙ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ФАНАТИЗМА, СВЕРХЦЕННЫХ И БРЕДОВЫХ ИДЕЙ.
В существующих руководствах по психиатрии дефиниция фанатизма - явление довольно редкое, а дефиниции сверхценных идей имеют более широкую, но весьма разнообразную и порой нечеткую представленность. Это способствует сложностям, возникающим в диагностике этих феноменов, выглядящих как некое белое пятно, которое по - разному интерпретируется специалистами. Различные литературные источники представляют широкую палитру определений сверхценных идей.
Личко, например, считает, что сверхценные идеи являются определенным этапом развития, который может перейти в паранойяльное состояние. В свою очередь, паранойяльное состояние может быть этапом развития бреда в рамках любого заболевания, например шизофрении. DSM - IV определяет сверхценную идею как неразумное, стойкое убеждение или идею, характеризующуюся меньшей, чем бредовая идея интенсивностью и отличающуюся от навязчивых мыслей отсутствием у человека понимания ее абсурдности и желания бороться с ней. Такое определение достаточно уязвимо потому, что оно квалифицирует сверхценную идею как неразумную, в то время как она может быть логически обоснованной. Категоризация в рамках степени интенсивности оказывается затруднительной и фактически зависит от субъективной точки зрения специалиста, осуществляющего диагностику. В польском энциклопедическом словаре по психиатрии под редакцией Korzeniowski, Puzynski (1978) отмечается, что термин "сверхценные идеи" был введен Вернике для определения идей, которые чрезвычайно сильно овладевают самооценкой пациента или оценкой им своей роли и преимущественно характеризуются переоценкой собственного значения и возможностей. Например, точка зрения посредственного художника о том, что он чрезвычайно талантлив. Такое определение способствует появлению ассоциаций, связанных с нарциссизмом. Jarosz (1978) определяет сверхценные идеи как сверхценные мысли, основанные на придании особенного значения определенным стремлениям, жизненным планам, целям и их реализации. Человек, например, усиленно старается добиться определенного положения, он эмоционально высказывает религиозные или социальные идеи, вводит реформы или намеревается это сделать, является завзятым коллекционером, археологом - любителем, который каждую свободную минуту времени посвящает своей страсти. Глубокая ангажированность и убежденность в правильности целей (чем сверхценные идеи отличаются от навязчивостей) направляют его усилия и заслоняют много других дел, требующих внимания. Основываясь на своей связи с эмоциями, сверхценные идеи получают сильную мотивационную роль. Сверхценные идеи являются причиной осложнения межличностных отношений, они обычно вызывают отрицательное отношение окружающих. В то же время вдохновение и воодушевление человека со сверхценной идеей, с высоким интеллектом может производить положительное впечатление, особенно на людей, которые не вступают с ним в сколько - нибудь длительные и обязывающие отношения. Bilikiewicz (1960) считал, что сверхценные идеи подобны по своей структуре бредовым, но, вместе с тем, они качественно иные и не являются болезненными явлениями. Это сильно и длительно эмоционально нагруженные идеи, срастающиеся с личностью и поглощающие ее. Людей, охваченных полностью одной идеей, Bilikiewicz называл фанатиками, а черту личности - фанатизмом. Сверхценные идеи по содержанию могут быть ошибочными суждениями. Автор подчеркивал, что сверхценные идеи, с одной стороны, могут быть рассудительными, моральными, полезными и правильными, а с другой стороны - неадекватными, наносящими вред, деструктивными. Содержание идей может быть религиозным, политическим, философско - доктринальным, профессиональным, сугубо частным и др. К носителям сверхценных идей, с точки зрения автора, следует относить религиозных фанатиков, создателей религиозных сект, политических и социальных реформаторов, идейных деятелей, изобретателей, фанатических пропагандистов различных доктрин, коллекционеров и т. д. за исключением обманщиков, жуликов и пр.
Таким образом, из перечисленных определений сверхценных идей, только Bilikiewicz напрямую и Jarosz косвенно приравнивают сверхценные идеи к фанатическим. В фанатизме следует выделять не только слепую приверженность какой - либо идее, доктрине, но и нетерпимость к любым другим взглядам. Эта нетерпимость может сопровождаться действиями насильственного брутального характера. Нейтральные или дружеские поступки других людей часто оцениваются как враждебные или же заслуживающие презрения. В контексте этого определения представляется возможным проводить разграничение между фанатическими и сверхценными идеями, которые в отличие от первых не носят доктринального характера и не сопровождаются нетерпимостью к другим взглядам. Носители фанатических идей рассматривают настоящих или потенциальных противников в качестве врагов с тенденцией к постоянному их увеличению. Использование широкой дефиниции фанатизма и сверхценных идей делает разграничение между ними невозможным. Например, попытка отграничить мягкий фанатизм, не затрагивающий личность в целом и выражающийся в каком - то одном содержании, квалифицирует фанатизм как прототип сверхценных идей. Фанатические идеи носят характер образования, четко противопоставляющего их носителя окружающим, и требуют деления окружающих на сторонников и противников идеи.
Механизм возникновения фанатизма связан с наличием глубинных архетипов угрозы, врага, отсутствующими в механизме возникновения сверхценных идей. Насыщенность такими архетипами является опасной.
Ярким примером человека, деятельность которого основывалась на реализации своих фанатических идей, служит Кальвин. Реформатор, один из основоположников современного протестантизма, живущий в XVI веке. Окружающие характеризовали его как человека скромного, застенчивого, щепетильного, испытывающего трудности в установлении межличностных контактов. При этом обращалось внимание на его склонность к кратковременным эмоциональным взрывам. Типологическая характеристика Кальвина позволяет отнести его к интравертированным личностям с возможными шизоидными чертами личности. Объективная деятельность Кальвина не укладывалась в его личностные характеристики и заключалась в установлении в Женеве теократического террора. Подчинив себе магистрат города, он добился принятия решений, необычных для либеральной Женевы. Религиозные деятели получили право в любое время дня и ночи заходить во все помещения города и проводить инспекцию с целью обнаружения признаков разврата и блуда. Супружеская неверность и святотатские высказывания, понимание которых было очень расширенным, наказывались смертной казнью. Современники обращали внимание на то, что даже близким знакомым и друзьям реформатора, нарушившим установленные правила поведения, не удалось избежать этой участи. Попытка окружающих выяснить причину такой жестокости Кальвина встречала его объяснения, базирующиеся на том, что он не жестокий, а наоборот, очень мягкий человек, вынужденный вести подобный образ жизни в силу своей принадлежности к носителям миссии, осуществляющей посредническую деятельность между людьми и Высшей Силой. В описаниях носителей сверхценных идей характеристик такого поведения нет. Хотя следует иметь в виду, что на каком - то этапе сверхценная идея может стать фанатической, будучи подкрепленной архетипом врага.
Некоторым лицам наличие сверхценной идеи просто необходимо. Она становится смыслом жизни. Без нее человек чувствует себя выхолощенным, пустым. В социальных контактах люди с такими идеями проявляют односторонность, стереотипность, характеризуются суженной сферой интересов, привносят в общение с близкими психологический дискомфорт и страдания.
Подчеркивается, что сверхценные идеи развиваются у психопатических личностей. Но это положение ни к чему не обязывает, так как никто из авторов не уточняет, о каком личностном расстройстве идет речь. Следовательно, возникает необходимость уточнения типа этого расстройства, что обычно оказывается невозможным в рамках современных классификаций (DSM - IV, 1CD - 10).
Дифференциальная диагностика сверхценной идеи с бредом также нуждается в определенном уточнении. Классификация, существующая в DSM - IV и определяющая сверхценные идеи как идеи меньшей, чем бредовые интенсивности, не рассматривает вытекающей из контекста логической схемы, заключающейся в том, что если сверхценную идею сильнее эмоционально "насытить", то она должна перейти в разряд бредовых. Известно, что первичный бред начинается иначе, чем сверхценная идея. Он имеет другие, не просто "мыслительные" механизмы. В американской и в советской психиатрии прослеживалась, с нашей точки зрения, ошибочная предпосылка отнесения как бредовых, так и сверхценных идей к нарушениям мышления. Правильным, на наш взгляд, является отнесение к нарушениям мышления только сверхценных идей так как, хотя бредовые идеи при поверхностном их рассмотрении и выглядят как нарушения мышления, на самом деле они имеют более глубокие корни, являясь по своим механизмам интуитивными нарушениями. Бредовые идеи сопровождаются глубинной патологией интуиции с возникновением интуитивной оценки, связанной с приданием особого значения происходящему. К сожалению, в большинстве руководств не упоминается о том, что бред для пациента - это абсолютная, высшая форма реальности, при которой все остальное имеет лишь второстепенное значение. Поскольку носитель бредовой идеи вынужден общаться, у него возникает необходимость адаптации к окружающим. Он может пытаться "объяснять" суть своей идеи, а может и не делать этого, считая, что ему все равно не поверят. Попытка объяснения приводит, как правило, к полному непониманию, в отличие от носителя сверхценных идей, понятного окружающим. Существующая разница весьма значима.
Первичные бредовые идеи, с точки зрения Schneider и Jaspers, могут возникать двояким образом. Во - первых, по механизму приступа бреда, а во - вторых, по механизму бредового восприятия. В обоих случаях это патология интуиции. Различие лишь в том, что во втором случае присутствует наличие более или менее продолжительного предшествующего периода, названного Schneider периодом "подготовительного поля" или бредовым напряжением. Приступ бреда начинается сразу, без предшествующих ему нарушений. При сравнении носителей фанатической, сверхценной и бредовой идеи наиболее изолированным является носитель бредовой идеи, так как понять его вообще невозможно или в редких случаях его идея становится "понимаемой" узким кругом близких по механизмам индукции. Содержание бредовой идеи может быть случайно реальным, например, бредовая идея ревности. При сравнении бредовой и сверхценной идей ревности диагностируется клиническая разница между ними, часто не учитываемая специалистами, выделяющими в качестве различия между ними только то, что одна из идей сильнее другой, что, с нашей точки зрения, является неправильным. Так, при сверхценной идее ревности, в отличии от бредовой, важна не только идея сама по себе, но и факт наличия или реальной угрозы измены. Бредовая идея ревности интерпретирует происходящие события только в одном, основанном на патологической интуиции ключе, при котором факт наличия измены сам по себе не важен, важнее сама идея. Парадоксально, но активность носителя бредовой идеи может быть ниже активности носителя сверхценной идеи.
В заключение отметим, что, по мнению Hole (1971), фанатические идеи являются прототипом сверхценных идей. Эта трактовка нам представляется ошибочной. В действительности, фанатические идеи "тяжелее", а не "легче" сверхценных, то есть прототипом фанатических идей являются сверхценные идеи, а не наоборот. Бредовые же идеи имеют совершенно другой тип возникновения и развития.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.
azps@azps.ru