В.Д. Вид. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ >> Аутентичное поведение врача, уместное на одной стадии терапии или при одном составе группы, может оказаться неуместным в другой ситуации.
Аутентичное поведение врача, уместное на одной стадии терапии или при одном составе группы, может оказаться неуместным в другой ситуации.
Аутентичность не означает, что нужно говорить больному о личной жизни врача.
Недопустимо также раскрытие негативных чувств к больным в ситуациях терапии <здесь и сейчас>.
Соблюдение аутентичности исключает также невыполнимые обещания больным в начале терапии.
Наибольшие трудности возникают при выполнении такой неспецифической характеристики поведения врача, как эмпатическое восприятие больного.
Эмпатию следует дифференцировать от простого сочувствия больному, активного сопереживания его боли.
Открытое выражение сочувствия может затруднить выявление причин нарушений у больного.
Эмпатия же, наряду с эмоциональным, включает и интеллектуальный компонент - понимание когнитивной основы переживаний больного и способность взглянуть на них со стороны, чтобы поддержать объективность их восприятия.
Точность этого понимания и вызывает наибольшие трудности в психотерапии.
То, что многие думают, что понимают других, или чувствуют, что их понимают другие, еще не является гарантией такого понимания [662].
Основной индикатор эмпатических ошибок - реакция больного (появление у него чувства обиды, оскорбленности, непонятости, замешательства) - ненадежен, т.
к.
при наличии дезадаптивных психологических защит те же самые реакции могут сопровождать и эмпатически точные высказывания врача.
Здесь таится опасность того, что, ориентируясь на реакции больного, врач может следовать за ним, повторяя ошибки его искаженного восприятия и суждений.
Больной при этом может чувствовать себя понятым и утешенным, не зная, что это происходит за счет потерь в точности отражения им действительности.
Другими типичными эмпатическими ошибками являются выбор малозначимых переживаний в многослойном, неравнозначном психодинамическом материале больного и неопознание степени болезненности раскрывающих вмешательств врача.
В психоаналитической психотерапии личность врача определяет его профессиональную пригодность в гораздо большей степени, чем при других методах.
Психотерапия больных шизофренией связана с чрезвычайно высокими эмоциональными нагрузками, что предполагает высокую мотивированность врача.
Такой зрелищно быстрый эффект, какого удается добиться с помощью лекарств или хирургического вмешательства, при суггестивной терапии эфемерен, а при реконструктивной его и вовсе не бывает.
Здесь устойчивые сдвиги формируются лишь постепенно, в ходе длительной упорной работы, причинная связь которой с результатом лечения для больного далеко не всегда очевидна.
Сложные ситуации в психотерапевтической группе, в особенности при недостаточном опыте, вызывают страх, нужду в поддержке, что является одним из объяснений, почему молодые врачи так охотно прибегают к ко - терапии.
Мотивация врача должна быть достаточно высока, чтобы в течение длительного времени выдерживать отношение к себе негативистичных больных, недовольных родственников и скептически настроенных коллег, не занимающихся психотерапией.
Совершенно очевидно, что эта работа должна соответствующим образом вознаграждаться, хотя это само по себе и не предотвращает наступления синдрома усталости или <перегорания> (burnt - out syndrome) зарубежных авторов, одним из первых психологических признаков которого является обесчеловечивание отношения к больному, восприятие его как предмет, использование ярлыков и т.
д.
[663].
Психотерапевтическое мышление должно стать личностной чертой, оно должно пронизывать весь стиль поведения врача, а не <одеваться как яркий галстук к парадному костюму психиатра> [664].
Для психотерапевта необходимы совершенное владение навыками общения, ролевая гибкость, эмоциональная стабильность, безупречный эмоциональный контроль.
По выражению Н.
Sullivan, <психотерапия - это ситуация, в которой встречаются два человека, один из которых менее тревожен>.
Клинический опыт позволяет удовлетворительным образом повысить эмпатические возможности психотерапевта, но лишь в случае достаточно высокого природного потенциала.
Эмпатия.
, носит в раскрывающей психотерапии несколько особый характер, превосходя таковую в обычных межличностных отношениях, т.
к.
она предполагает способность не только к интуитивному угадыванию центральных осознаваемых ереживаний больного, но и эмпатическое восприятие того, что тот сам в себе не может переносить, а также умение интегрировать на когнитивном и эмоциональном уровне диссоциированные элементы его душевной жизни.
Эмоциональные нагрузки врача обусловлены прежде всего объективными сложностями психотерапевтического процесса, вызывающими у него боязнь противопоставить свое мнение мнению группы, чрезмерную боязнь <выпадений> из группы в связи с отказом больных от продолжения лечения, нежелание признавать свои технические ошибки, страх недостаточно быстрого терапевтического прогресса.
Мощным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение у врача, являются проявления сопротивления больных, содержание которого определяет форму эмоционального реагирования врача.
Так, например, больные, защищающиеся от психоаналитической эксплорации, часто не могут себе позволить эмоциональную вовлеченность в раскрываемый материал.
Они рассматривают психотерапию как процесс получения от врача какой - то информации, которая будет затем подвергнута больным собственной сознательной экспертизе и последующему принятию или отверганию в зависимости от соответствия своим априорным и не подлежащим коррекции концепциям.
В этих условиях врачу легко потерять спонтанность и впасть в напряженный контроль своих высказываний вследствие опасений показаться недостаточно компетентным.
Удастся ли врачу справиться с такими внешними стрессовыми факторами, зависит от успешности функционирования его психологических механизмов.
Быть способным вести эксплорацию переживаний больного, не реагируя при этом на всплывающие неприятные параллели своих собственных проблем и переживаний, в особенности в зонах проявлений агрессии извне, своей социальной и служебной зависимости, сексуальных отношений, о которых невольно напоминают проблемы больного - это тип общения, на которое немногие оказываются способными без специальной подготовки.
Это предполагает, что врач должен иметь достаточный уровень удовлетворения и безопасности в своей внепрофессиональной жизни, чтобы избежать искушения использовать больного как средство получения для себя удовлетворения и безопасности.
Так, например, стремление к эмпатическому восприятию может незаметно для врача использоваться им не в нуждах больного, а для удовлетворения собственных потребностей понравиться, испытать чувство своего всемогущества или избавиться от чувства одиночества [665], - г.
е.
возникает феномен т.
н.
противопереноса.
Если врачу не удалось обеспечить себе получение желаемого удовлетворения в жизни, он должен знать об этом.
Его отношение к источникам неудовлетворенности или несчастья в личной жизни должно быть объяснено и интегрировано таким образом, чтобы не вызывать эмоционального дисбаланса и восприниматься постоянно раздельно от исследуемых переживаний больного.
Главный признак противопереноса - утрата способности врача различать между реалистическим и нереалистическим восприятием его больным.
Противоперенос может сделать отношения врача с больным дефицитарными и, тем самым, стереть разницу в автоматизированных дезадаптивных отношениях больного в прошлом с сиюминутными отношениями с врачом.
Это лишает больного возможности приобретения нового коррективного опыта отношений, более того - это оказывается для <больного очередным субъективным подтверждением и подкреплением <истинности> его дезадаптивных установок.
Примером могут служить типичные реакции врача на проявления агрессии - больных.
Работа с больными шизофренией инфильтрирована примитивной агрессией больного, т.
к.
нейтрализация им чувства вины часто осуществляется приемом проекции агрессии вовне, объектом для чего может становиться врач, что создает условия для активирования патологических черт личности последнего.
Ответная агрессия врача может стать для больного субъективным подтверждением правильности такой адресации вины вовне.
Эмоциональные реакции врача в особенности находятся в зависимости от его личностных характеристик в периоды отсутствия прогресса в терапии.
Типичный пример проявления противопереноса здесь - участие вместе с другими членами группы в <избиении козла отпущения> в наказание за медленный ход терапии, без сознания того, что и у других больных имеется амбивалентное отношение к скорости психотерапевтического процесса.
В.Д. Вид. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. СПб., 1993.
azps@azps.ru