Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете
или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.
Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу
“
Пояснения
”
.
|
Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка
|
|
Пояснения
|
|
Нарушения питания, боли в животе, рвота
|
|
|
|
Лишний или недостаточный вес
|
|
|
|
Запоры, поносы
|
|
|
|
Недержание кала или нежелание ходить в туалет
|
|
|
|
Недержание мочи ночью или/и днем
|
|
|
|
Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
|
|
|
|
Неловкость, часто ранит себя
|
|
|
|
Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
|
|
|
|
Раскачивание туловищем, движения головой
|
|
|
|
Частые головные боли
|
|
|
|
Левшество
или одинаковое использование обеих рук
|
|
|
|
Недостаточное зрение или слух
|
|
|
|
Речевые проблемы
|
|
|
|
Обмороки, нарушение кровообращения
|
|
|
|
Частые покраснения
|
|
|
|
Повышенная чувствительность кожи
|
|
|
|
Сексуальные проблемы или необычные особенности
|
|
|
|
Сильное желание сосать
|
|
|
|
Кусание
ногтей, выдергивание заусенцев,
выковыривание
|
|
|
|
Жевание предметов, закручивание волос
|
|
|
|
Скрежетание зубами
|
|
|
|
Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
|
|
|
|
Нарушения сна, кошмарные сновидения
|
|
|
|
Частое желание спать с родителями
|
|
|
|
Страх темноты, спит только со светом
|
|
|
|
В целом пугливый, особые страхи
|
|
|
|
Повышенная чувствительность к шуму
|
|
|
|
Повышенная чувствительность к запахам, отвращения
|
|
|
|
Очень чувствительный к грязи, аккуратный
|
|
|
|
Очень организованный и дисциплинированный
|
|
|
|
Колебания настроения, много плачет
|
|
|
|
Не хочет больше жить
|
|
|
|
Замкнутость, скупость слов, робость
|
|
|
|
Нет друзей, изолированность
|
|
|
|
Не может за себя постоять
|
|
|
|
Дурачится, хочет быть в центре внимания
|
|
|
|
Часто раздражен, ищет ссоры
|
|
|
|
Хочет
командовать другими
|
|
|
|
Обманывает, подделывает подписи
|
|
|
|
Очень неорганизованный, непунктуальный
|
|
|
|
Стремится убежать из дома, бродяжничество
|
|
|
|
Все ломает и разрушает
|
|
|
|
Хочет все иметь, огромные запросы
|
|
|
|
Отнимает вещи у других, ворует
|
|
|
|
Все раздает, транжирит
|
|
|
|
Мало интересов, нет хобби
|
|
|
|
Пассивный, несамостоятельный
|
|
|
|
Плохие успехи в учебе или в работе
|
|
|
|
Прогуливает школу, не участвует в работе
|
|
|
|
Сверхчестолюбивый
, не может проигрывать
|
|
|
|
Ревность и соперничество с братьями и сестрами
|
|
|
|
Другие особенности:
|
|
|
|
Работала ли мать во время беременности
(до какого месяца)
|
|
|
|
Работала ли мать после рождения ребенка
(с какого месяца)
|
|
|
|
Была ли беременность запланированной
|
|
|
|
Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды
|
|
|
|
Есть ли непереносимость группы крови родителей
|
|
|
|
Были ли осложнения или заболевания во время беременности (какие)
|
|
|
|
Были ли психические нагрузки, стрессы во время беременности
|
|
|
|
Роды более, чем за 10 дней или через 10 дней относительно срока
|
|
|
|
Длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и др.
|
|
|
|
Присутствовал ли при родах отец
|
|
|
|
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни
|
|
|