Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия >> Глава 3 НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ.
Глава 3 НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ.
В современной психиатрии существует деление психических нарушений на психотические и непсихотические. Имеет значение характер и степень выраженности расстройства и его влияние на поведение. Если расстройство дезадаптирует человека в социальной среде, нарушает его способность мыслить, эмоционально реагировать, использовать память, общаться, оценивать реальность в такой степени, что это делает невозможным соответствовать требованиям жизни, речь идет о психотическом уровне расстройства. В противном случае говорят о непсихотическом характере нарушения. К группе непсихотических психических нарушений относятся тревожные, панические нарушения, агорафобия, социальная фобия, различные виды специальных фобий, обсессивно - компульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, соматоморфное и диссоциативное расстройства, факцисиозное расстройство. Согласно DSM - IV, к этой группе относятся и посттравматические стрессовые расстройства. Непсихотические психические расстройства представляют собой кластер разнообразных нарушений, отличающихся от психотических. Фактически речь идет об их дифференциации с психозом.
Совсем недавно по отношению к ряду из вышеперечисленных расстройств применялся термин "невроз". В настоящее время этот термин существует в ICD - 10, будучи исключенным из DSM - IV.
Ретроспективный анализ использования термина <невроз> показал, что этот термин использовался в США с 1939 г. , когда возникала необходимость квалифицировать неврастению как невроз.
Термин <неврастения> был введен в 1867 г. (Beard, 1880). Автор рассматривал это состояние скорее как <физическое>, нежели <психическое> и подразумевал под ним своеобразное соматическое заболевание, не требующее <объективных> биологических признаков. До введения термина <неврастения> считались <реальными> только те нарушения, которые сопровождались объективными биологическими признаками. Другие же формы нарушений квалифицировались как результат недостаточного самоконтроля или симуляции. Выраженные психические нарушения в эту группу расстройств не включались. Это был период, когда психиатрия фактически занималась лечением людей только с выраженными психическими нарушениями. В то же время оставалась без внимания большая категория пациентов, не относящаяся к этим нарушениям и не имеющая биологических признаков, которые могли бы оправдать их состояние с точки зрения принятых биомедицинских подходов. Таким образом, появление термина <неврастения> легитимизировало ситуацию пациентов, которые, с одной стороны, не были психически больными, а с другой - не обнаруживали каких - либо признаков, позволяющих диагностировать у них наличие заболевания. Из США концепция неврастении перекочевала в Европу, а в дальнейшем и в Азию (Ware и Kleiman, 1992).
В созданную в 1952 г. DSM - I термин <неврастения> уже не вошел, несмотря на то, что термин "невроз" еще употреблялся. В появившуюся в 1968 г. DSM - II была вновь включена <неврастения>. С момента создания DSM - III в 1980 г. и до сих пор этот термин исключается из диагностики на основании редкого использования диагноза "неврастения" в клинической практике и трудностей выделения неврастении в отдельную дискретную категорию. В 1991 г. в Питсбурге на конференции Национального Института Психического Здоровья обсуждался вопрос, касающийся неврастении как диагностической категории, с постановкой цели провести исследования в этом направлении. Результатом этих исследований явился вывод о несостоятельности диагноза неврастении.
Диагностика неврастении, согласно материалам Всемирной Организации Здравоохранения (1992), базируется на выделении двух основных ее типов: 1. усталость после психического усилия; 2. первичная физическая слабость и истощение после минимального усилия.
Социальный контекст неврастении связан с чрезвычайной популярностью этого диагноза в прежних СССР, Югославии и Чехословакии. Неврастения обнаруживала выраженную способность видоизменять свои симптомы, адаптируясь к изменяющимся социальным и политическим требованиям. Этот диагноз всегда играл важную социальную роль, основанную на социальной цели.
Рассматривая диагностику неврастении в бывшем СССР, следует отметить, что в официальных учебных руководствах диагноз "неврастения" выделялся как один из видов невроза, с описанием ее клинической картины в рамках гипер - или гипостенического вариантов. Поскольку неврастения рассматривалась как один из неврозов, причина этого состояния должна была быть в соответствии с принятыми подходами психогенной, связанной с воздействием психологических факторов. Анализ факторов, как правило, проводился в абстрактном виде, поскольку изучение влияния на человека негативных социальных причин априори было невозможным в условиях тоталитарного режима, а анализ индивидуальных, личностных особенностей был также невозможен, в связи с запрещением использовать психодинамические теории личности (Skultans, 1995, 1997; Galloway, 1992). На постановку диагноза "неврастения" в современных условиях оказывает существенное влияние фактор "проницаемости" медицинской науки со стороны различных культуральных влияний. Несмотря на то, что критерии неврастении могут внешне выглядеть как описательные, диагностические категории, основанные на клинической картине неврастении, крайне чувствительны к культуральным и идеологическим мотивам. Современными специалистами стали употребляться такие термины, как "синдром хронической усталости", "синдром выжигания" (Abbey и Garfinkel, 1991; Cathebras, 1991), фактически описывающие состояния, которые могли бы быть диагностированы как неврастения. Во Франции широко используется термин "спазмофилия", фиксирующий основное внимание на возникающем у пациента мышечном напряжении в сочетании с другими неврастеническими симптомами, упоминаемыми большинством авторов. У лиц, диагностированных как больные неврастенией, обнаруживаются соматические нарушения различной этиологии. Дифференциация этих нарушений с проявлением психогенных факторов практически невозможна. Специалисты, участвующие в различного рода обсуждениях и дискуссиях по поводу диагностики конкретных пациентов во многих странах, стараются избегать диагноза "неврастения". Это связано с тем, что пациенты, предъявляющие неврастенические жалобы, могут с такой же достоверностью быть диагностированы и как лица с начальными признаками психоорганического синдрома или как страдающие соматическим неблагополучием. Малая специфичность и труднодоказуемость "неврастении" вызывает ее "игнорирование" специалистами, старающимися обходиться без этого сомнительного диагноза.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия.
azps@azps.ru