Каплан. Клиническая психиатрия >> ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ DSM - III - R Описательный подход.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ DSM - III - R Описательный подход. Подход, применяемый в DSM - III - R, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Таким образом, DSM - III - R - это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.
Диагностические критерии. Для каждого специфического психического нарушения существуют специфические критерии диагностики. Эти критерии включают описание существенных характеристик, наличие которых необходимо для постановки диагноза. Доказано, что такие критерии повышают надежность процесса, в результате которого разными клиницистами ставится один и тот же диагноз. Система описания. В DSM - III - R подробно описываются все нарушения, отмечены их существенные характеристики и сопутствующие особенности, а также приведены краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе. DSM - III - R не претендует на то, чтобы она считалась руководством. В ней не содержится теорий, касающихся этиологии, течения или терапии; отсутствует также обсуждение противоречивых моментов, существующих при постановке каждого определенного диагноза. Многоосевая оценка. DSM - III - R - многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным; она содержит пять осей. Ось I. Клинические синдромы и состояния, не связанные с психическим заболеванием.
Ось II. Отклонения в развитии личности включают умственную ретардацию, специфические нарушения развития, особенно те, которые ведут к деформации личности, и личностные нарушения.
Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 19 основных классификаций и более 200 специфических нарушений. Ниже приведены классы или группы состояний, включенных в оси I и II DSM - III - R.
1. Нарушения, которые обычно впервые проявляются в детском или подростковом возрасте (относится к категории нарушений развития по DSM - III - R. 2. Органические психосиндромы и нарушения. 3. Неврологические нарушения органического характера, вызванные приемом психотропных средств.
4. Другие нарушения, вызванные приемом психотропных средств. 5. Шизофрения.
6. Бредово - параноидные расстройства.
7. Психотические расстройства, ранее не включавшиеся в классификацию. 8. Нарушения настроения, которые прежде в DSM - III - R назывались аффективными расстройствами.
9. Расстройства, выражающиеся в повышенной тревожности (или невроз). 10. Соматоформные нарушения.
11. Диссоциативные нарушения (например, истерический невроз, диссоциативная форма).
12. Сексуальные нарушения.
13. Расстройства сна.
14. Нарушения, возникшие искусственно. 15. Нарушения контроля над своими побуждениями, ранее не . включавшиеся в классификацию.
16. Нарушение регуляции.
17. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние. 18. Расстройства личности.
19. Состояния, которые нельзя связать с психическим заболеванием, на которые следует обратить внимание и лечить. Соответственно DSM - III - R, во многих случаях должны наблюдаться нарушения сразу по обеим осям. Например, у взрослого больного может наблюдаться депрессия в виде ее основного проявления или синдрома, отмечаемого по оси I, и нарушение личности в форме компульсивности оси II, или же у ребенка могут быть нарушения поведения по оси I и расстройства речи по оси II. Ось III. Ось III содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у больного с психическими расстройствами. В основе нарушения психического состояния могут лежать истинно физические причины; примером могут служить случаи, когда болезнь почек вызывает делирий; могут также встречаться случаи, когда в основе нарушения физического состояния лежат психические расстройства (например, у больного алкоголизмом может развиться вторичный алкогольный гастрит), и, наконец, иногда соматическое заболевание называется самостоятельно, независимо от психических нарушений. Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ - 9.
Ось IV. Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений наблюдающегося заболевания. Ниже приводятся примеры, иллюстрирующие ось IV как для взрослых, так и для детей и подростков. Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых: Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.
Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства - конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе высокой преступности. Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт, примерами устойчивых стрессогенных воздействий - несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель - одиночка).
Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический (когда субъект не может найти работу; бедность).
Код 5: Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый - смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический - наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.
Код 6: Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия; хронический - взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере. Код 0: Отсутствие нужной информации или отсутствие каких - либо перемен в состоянии.
Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов по оси ** для детей и подростков: Код 1: Отсутствие стресса: никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевания; Код 2: Слабый стресс: острый - разрыв с возлюбленным (возлюбленной), переход в другую школу; хронический - жизнь в условиях перенаселения, конфликты в семье.
Код 3: Умеренный стресс: острый - исключение из школы, рождение братьев и сестер; хронический - хроническое заболевание с утратой трудоспособности у родителей; постоянный конфликт с родителями. Код 4: Тяжелый стресс: острый - развод родителей, нежелаемая беременность, арест; хронический - жестокие родители или их отказ от ребенка; помещение ребенка на воспитание в разные учреждения. Код 5: Чрезмерно тяжелый стресс: острый - сексуальная или физическая неполноценность; смерть родителя; хронический - устойчивые сексуальные или физические нарушения.
Код 6: Катастрофический стресс: острый - смерть обоих родителей; хронический - хроническое угрожающее жизни заболевание. Код 0: Отсутствие необходимой информации или каких - либо перемен в состоянии.
Определение тяжести стресса по шкале должно базироваться на той оценке, которую клиницист дает типичному представителю данного социального и культурного слоя общества, с учетом последствий, который этот стресс может вызвать у этого представителя. При подобной оценке принимаются во внимание изменения, которые могут наступить в жизни лица, перенесшего стресс, степень, до которой стрессорное событие влияет на данное лицо и находится под его контролем, и количество стрессов, в некоторых случаях можно отметить некоторые особые, специфические психосоциальные стрессы. Эта информация может оказаться важной при выработке плана лечения, который должен быть направлен на ликвидацию психосоциальных стрессов или на попытки помочь больному справиться с ними. Ниже приводятся типы психосоциальных стрессов, которые могут быть этиологическими факторами, обусловливающими заболевание. Для того чтобы определить эти факторы, надо изучить следующие обстоятельства жизни больного: супружеские (как брачные, так и внебрачные связи) отношения, например помолвку, брак, конфликт, развод, смерть одного из супругов: родительские отношения, например, является ли больной родителем, конфликты с ребенком, болезни ребенка. Другие, межличностные отношения: переживания, связанные с отношениями с друзьями, соседями, коллегами, другими членами семьи (кроме супругов), например болезнь лучшего друга, конфликтные взаимоотношения с начальством. Профессиональные отношения включают работу, школу, домашний труд, например безработица, уход на пенсию, неприятности в школе. Условия жизни, например смена квартиры, угроза, опасности, иммиграция. Материальные затруднения, например недостаточный уровень материального благосостояния, изменения финансового статуса. Юридический статус, например арест, заключение в тюрьму, тяжба, суд. Особенности развития: фазы жизненного цикла, например пубертатный, переход к взрослому состоянию. Менопауза, <приближение к 50 годам>. Физические заболевания или травмы, например болезни, несчастные случаи, операции, аборты. (Отметить: физические нарушения, обозначенные по оси III, когдa они связаны с развитием или течением нарушения, обозначаемого по осям I или III. ) Нарушение физического состояния может быть психосоциальным, стрессорным фактором, если оно является значимым для субъекта; в таком случае оно должно обозначаться по обеим осям - оси III и оси IV.
Другие психосоциальные стрессовые факторы, например стихийные бедствия или причиненные людьми страдания, нежелаемая беременность, внебрачный ребенок, изнасилования. Семейные факторы (для детей и подростков): кроме вышеприведенных, для детей и подростков могут иметь значение следующие стрессовые факторы: холод, враждебность, вмешательство, оскорбления, конфликты или непримиримые противоречия между родителями или по отношению к ребенку, физическое или психическое заболевание у кого - либо из членов семьи, отсутствие родительской ласки или грубое обращение с ребенком, недостаточное внимание со стороны родителей; недостаточная, избыточная или запутанная социальная или когнитивная информация, ненормальные отношения в семье, например смена лиц, опекающих больного, приготовления к частым визитам, воспитание больного в семье приемных родителей, воспитание в специальных учреждениях, потеря наиболее значимых для больного членов семьи.
Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности больного за прошедший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности трёх основных областей: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психических болезней, изменена: в DSM - III она содержала 7 пунктов, а в DSM - III - R - 90, причем цифра 90 является наивысшей оценкой успешности по всем трем областям. Ниже приводятся данные относительно шкалы V, которая называется: <Глобальная оценка по шкале успешности>. Эта шкала, как уже отмечалось, оценивает психологическую, социальную, и профессиональную деятельность по гипотетическому континууму психическое здоровье - болезнь. В нее не следует включать нарушения, вызванные физическими ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельствами жизни. При использовании шкалы надо указывать соответствующий код, например 45,68,72.
Коды 90 - 81 характеризуют отсутствие каких - либо симптомов, имеющих минимальную выраженность (например, легкая тревога перед экзаменом), успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких - либо огорчений, кроме обычных житейских (например, редкие ссоры с членами семьи). Коды 80 - 71 характеризуют такое состояние, когда если какие - то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой - либо психосоциальный стресс (заключающийся, например, в том, что после семейной ссоры трудно сосредоточить на чем - то свое внимание), незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности или в школе (например, кратковременное снижение успеваемости).
Коды 70 - 61 относятся к легким нарушениям (например, депрессивное настроение или легкая бессонница), которые вызывают некоторые трудности в социальной, профессиональной деятельности или в школе (например, случайные прогулы или кража в доме), но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены. Коды 60 - 51 обозначают умеренные нарушения (например, уплощение аффекта, обстоятельная речь или случайные приступы паники) или умеренные трудности в социальной, профессиональной деятельности или школьном обучении (например, мало друзей, конфликты с сотрудниками).
Коды 50 - 41 обозначают выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, выраженные ритуалы, связанные с навязчивостью, частые кражи в магазине или любые серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности или в школьной жизни, например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе). Коды 40 - 31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений (например, речь временами бывает нелогичной, непонятной или не по существу) или же к нарушениям в нескольких областях, таких как работа в школе, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный больной избегает друзей, не заботится о семье и не может работать; ребенок часто бьет младших детей, не слушается родителей, не успевает в школе). Коды 30 - 21 обозначают неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, зрительные нарушения в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, суицидальные намерения) или неспособность к какой бы то ни было деятельности (например, больной весь день проводит в постели, не работает ни на работе, ни дома, не имеет друзей). Коды 20 - 11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого себя или окружающих (например, суицидальные попытки без отчетливого желания умереть), частые попытки устроить драку, маниакальное возбуждение или случаи несоблюдения личной гигиены (например, мажется своими испражнениями) или грубые нарушения общения (например, совершенно непонятная речь или полное молчание больного). Коды 10 - 1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, постоянные драки, избиение близких или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены или серьезные суицидальные действия с отчетливым желанием умереть). Лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким. Шкалирование разработано как для текущего момента (ко времени, когда производится оценка состояния), так и для уровня деятельности, обнаруживаемой больным в течение последних нескольких месяцев перед настоящим заболеванием, Резюме. Каждая ось используется для доказательства наличия или отсутствия каких - либо признаков. Врачу предоставляется возможность получить обширную информацию о больном, сканируя многоосевое дерево, в том числе информацию, подтверждающую или опровергающую наличие специфических для психического заболевания синдромов (ось I); узнать о наличии или отсутствии сопутствующих преморбидных расстройств личности (ось II), о наличии физического заболевания, которое может оказывать влияние на течение и прогноз психического заболевания (ось III), событиях в жизни больного, которые могут оказаться важными для понимания факторов или расстройств, способствующих заболеванию (ось IV), и, наконец, дать общую оценку наивысшего уровня деятельности, характерной для больного до начала заболевания, что может обеспечить точку отсчета, от которой будет определяться тяжесть заболевания и прогноз (ось V). Ниже приводится пример многоосевой диагностической схемы. Ось I - Бредовые (параноидные) расстройства. Ось II - Параноидная личность. Ось III - Гипертензия.
Ось IV - Экстремальный стрессовый фактор (смерть супруги). Ось V. Значительные нарушения трудовой деятельности (больной избегает близких отношений, подозрителен к сотрудникам, часто не выходит на работу из - за сильных головных болей).
Тяжесть нарушения. В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как умеренная или значительная, частичная ремиссия и полная ремиссия. DSM - III - R рекомендует использовать следующие градации степени тяжести. Легкая. Мало симптомов, если они вообще существуют, относящихся к тому набору симптомов, который необходим для постановки диагноза, и результатом их являются лишь очень небольшие нарушения трудовой деятельности или обычной социальной активности или отношения с окружающими. Умеренная. Симптом нарушения уровня деятельности между <легкими> и <тяжелыми>.
Значительная. Симптомы, необходимые для данного диагноза, имеются в избытке и значительно нарушают трудовую деятельность и социальную активность, а также отношения с другими людьми.
Частичная ремиссия или <резидуальное состояние>. Имеются все критерии, характерные для данного расстройства, но к настоящему моменту наблюдаются только некоторые из симптомов и признаков. Определение <частичная ремиссия> применяется к тем случаям, когда ожидается полное выздоровление больного (или полная ремиссия) в течение нескольких последующих лет, как, например, в случае депрессивного эпизода в виде основного, депрессивного нарушения, определение <резидуальное состояние> должно использоваться, когда полной ремиссии или выздоровления не ожидается в течение следующих нескольких лет, как, например, в случае, когда имеют место расстройства в виде аутизма или гиперактивности с дефицитом внимания. (<Резидуальное состояние> нельзя использовать при шизофрении, так как по традиции для шизофрении считают характерным специфическое резидуальное состояние. ) В некоторых случаях трудно отличить <частичную> ремиссию от <резидуального состояния>. <Полная ремиссия>; к моменту обследования не осталось никаких симптомов или признаков нарушения. Для того чтобы отличить <полную ремиссию> от выздоровления (отсутствие текущего психического расстройства), необходимо рассмотреть время, в течение которого отсутствуют нарушения, и общую продолжительность нарушений и решить вопрос о целесообразности проводимого курса или назначения профилактической терапии.
Г.И. Каплан. Клиническая психиатрия. М., 1994.
azps@azps.ru